■連絡先の入力をお願いします。 お名前 電話番号 メールアドレス ■リオーダー内容の入力をお願いします。 ID No. 1.LOT No. 本 2.LOT No. 本 3.LOT No. 本 ■施術（基本美容施術20％OFF） ※ピーリング（サリチル酸orグリコール酸）→9600円※エレクトロポレーション（トラネキサム酸＆ビタミンC）→14400円その他 ※その他美容施術をご希望の場合は、備考欄にご記入ください。 ■来院希望日の入力をお願いします。 （第三希望日までご記入ください） 第一希望 10:0010:3011:0011:3012:0012:3013:0013:3014:0014:3015:0015:3016:0016:3017:0017:3018:0018:30〜10:0010:3011:0011:3012:0012:3013:0013:3014:0014:3015:0015:3016:0016:3017:0017:3018:0018:30 第二希望 10:0010:3011:0011:3012:0012:3013:0013:3014:0014:3015:0015:3016:0016:3017:0017:3018:0018:30〜10:0010:3011:0011:3012:0012:3013:0013:3014:0014:3015:0015:3016:0016:3017:0017:3018:0018:30 第三希望 10:0010:3011:0011:3012:0012:3013:0013:3014:0014:3015:0015:3016:0016:3017:0017:3018:0018:30〜10:0010:3011:0011:3012:0012:3013:0013:3014:0014:3015:0015:3016:0016:3017:0017:3018:0018:30 ※美容液製造に2週間いただいております。2週間以降でご指定ください。 ■備考 ご注文内容に間違いが無ければ「送信」を選択してください。
